La кесарів розтин із загальною анестезією Ця методика стає дедалі менш поширеною, але залишається необхідною в певних невідкладних ситуаціях або коли регіональна анестезія протипоказана. Багато жінок чують про її ризики, але ніхто належним чином не пояснює їм, що це таке, коли її використовують і які наслідки вона має для їхнього здоров'я та здоров'я їхньої дитини.
Розуміння безпеки загальної анестезії Під час кесаревого розтину це допомагає зменшити страхи, прояснити очікування та дозволити більш активну участь у прийнятті рішень. Сьогодні ми маємо достатньо наукових доказів щодо його переваг, недоліків, впливу на новонародженого, потенційних ускладнень у матері, включаючи післяпологове психічне здоров'я, та того, як анестезіологи використовують його для мінімізації ризиків.
Коли використовується загальна анестезія при кесаревому розтині?
Основні міжнародні путівники Вони погоджуються: коли це можливо, нейроаксіальна анестезія (спінальна або епідуральна) порівняно із загальною процедурою кесаревого розтину. Основна причина полягає у зменшенні ризику респіраторних ускладнень, аспірації шлункового вмісту та проблем із забезпеченням прохідності дихальних шляхів, які частіше зустрічаються у вагітних жінок.
Навіть попри це, від 0,5 до 1% кесаревих розтинів Вони все ще виконуються під загальним наркозом. Більшість цих процедур відповідають термінові або екстрені кесареві розтини, при яких недостатньо часу для виконання безпечної регіонарної методики або вона протипоказана.
Дослідження великих серій пацієнтів Дослідження показують, що коли під час кесаревого розтину потрібна загальна анестезія, основним показанням була необхідність негайного переривання вагітності через ризик для матері або плода. У таких ситуаціях швидкість має першочергове значення: пріоритетом є пологи та стабілізація стану матері, а не можливість спокійно підготуватися до спінальної анестезії.
Серед найчастіших причин вибору загальної анестезії Вони підкреслюють уявлення про те, що немає часу для регіональної блокади, наявність формальних протипоказань до нейроаксіальної анестезії (коагулопатії, значні крововиливи, інфекції в місці пункції, певні неврологічні патології тощо) та, меншою мірою, явну відмову пацієнта від страхи під час пологів або невдача раніше розпочатої регіональної анестезії.
У дуже невеликому відсотку випадків Загальний наркоз використовується після недостатньої або невдалої спінальної чи епідуральної анестезії. Якщо адекватної блокади не досягнуто за допомогою додаткового місцевого анестетика або опіоїдів, і операцію необхідно продовжувати, процедуру перетворюють на кесарів розтин під загальним наркозом з ендотрахеальною інтубацією для забезпечення знеболення та контролю прохідності дихальних шляхів.
Переваги та недоліки загальної анестезії при кесаревому розтині
Загальна анестезія не є «поганою» за визначеннямОднак, це методика з дуже вираженими перевагами та недоліками, які слід розуміти. За умови правильних показань та виконання за суворими протоколами, вона може бути ключовим інструментом для порятунку життів в акушерстві.
Серед його основних переваг Існує швидкість, з якою встановлюється анестезіологічна площина, що є надзвичайно важливим у серйозних надзвичайних ситуаціях. Крім того, це пропонує низький рівень відмов Що стосується інтраопераційного знеболення, воно дозволяє повністю контролювати дихання за допомогою інтубації та штучної вентиляції легень, полегшує гемодинамічне управління в критичних ситуаціях та дозволяє проводити комбіновані втручання (наприклад, кесарів розтин та інше одночасне хірургічне втручання).
Ще однією ключовою перевагою є швидкий контроль судом У таких випадках, як еклампсія, загальна анестезія дозволяє стабілізувати центральну нервову систему, захистити дихальні шляхи та скоординувати дії з акушерською та реанімаційною бригадами.
З іншого бокуНайбільше побоюються труднощі з інтубацією: вагітні жінки мають вищий ризик утруднення прохідності дихальних шляхів через анатомічні зміни (набряк тканин, збільшення розміру грудей, менша рухомість шиї, вищий індекс маси тіла) та знижену функціональну ємність легень, що прискорює десатурацію киснем.
Також існує ризик аспірації шлункового вмісту Під час індукції пологів або екстубації, оскільки всі вагітні вважаються такими, що мають «повний шлунок» з другого триместру щонайменше до 24 годин після пологів. Також може виникнути надмірне розслаблення матки внаслідок галогенованих агентів (зі збільшенням кровотечі), пригнічення дихання або неврологічного стану у новонародженого внаслідок трансплацентарного проникнення ліків та можлива затримка пологів. контакт шкіра до шкіри та налагодження грудного вигодовування.
Порівняння з регіональною анестезією: смертність, захворюваність та дитина
Література останніх десятиліть Це суттєво змінило традиційну думку про те, що загальна анестезія при кесаревих розтинах «набагато небезпечніша», ніж регіональна анестезія. Завдяки вдосконаленню методик, ліків та моніторингу, материнська смертність, пов’язана із загальною анестезією, була знижена до рівнів, дуже подібних до показників регіональної анестезії, за умови правильного лікування.
Деякі дослідження населення Вони вказують на те, що ризик материнської смерті від причин, пов'язаних з анестезією, при кесаревих розтинах із загальною анестезією подібний до ризику при нейроаксіальній анестезії, з показниками близько 1,7 на 100 000 процедур та широкими довірчими інтервалами. Однак слід зазначити, що загальна анестезія використовується саме в найсерйозніших ситуаціях, тому основний клінічний контекст відрізняється.
Щодо захворюваностіРегіональна анестезія зазвичай пов'язана з меншою крововтратою, нижчою частотою інфекцій у місці хірургічного втручання, меншим одразу післяопераційним болем та коротшим перебуванням у лікарні. Велике дослідження продемонструвало значно вищий ризик інфекцій у місці хірургічного втручання при загальній анестезії, зі співвідношенням шансів близьким до 3,7 порівняно з нейроаксіальною анестезією.
Щодо безпосередніх неонатальних результатівОднак картина більш нюансована. Метааналізи, що порівнювали pH пуповини після кесаревого розтину із загальною та спінальною або епідуральною анестезією, показали дуже незначні відмінності, які, ймовірно, не мають значення з клінічної точки зору. Тим не менш, великі когортні дослідження показали, що загальна анестезія підвищує ризик того, що новонародженому знадобиться розширена реанімація або інтубація, а також ймовірність отримання балу за шкалою Апгар на 5-й хвилині нижче 7.
Ці відмінності, здається, стають дедалі помітнішими При екстрених кесаревих розтинах через підозру на дистрес плода стан дитини до операції вже гірший. Тому важко розрізнити, яка частина поганого неонатального результату зумовлена технікою анестезії, а яка – основною патологією, що вимагала екстреного кесаревого розтину.
Довгостроковий вплив на розвиток дитини
Більше ніж за Апгар та pH пуповиниПотенційний вплив загальної анестезії на нейророзвиток дітей викликає занепокоєння. Багаторічні дослідження спостереження за дітьми, народженими шляхом кесаревого розтину з використанням різних методів анестезії, досліджували зв'язок з порушеннями навчання.
У великій когорті Не було виявлено чітких відмінностей між дітьми, народженими вагінально з регіональною анестезією, та дітьми, народженими шляхом кесаревого розтину під загальною анестезією, щодо частоти виникнення порушень навчання. Однак у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину з нейроаксіальною анестезією, рівень цих проблем був дещо нижчим, що призвело до гіпотез про можливий нейротоксичний вплив деяких загальних анестетиків на незрілу нервову систему.
Експертні групи з дитячої анестезії Вони попередили, що ранній вплив певних загальних анестетиків, особливо в неонатальний період, може призвести до змін у синаптичній щільності мозку з досі невизначеними наслідками. На сьогоднішній день немає переконливих доказів тяжких когнітивних порушень після одноразового акушерського впливу, але дебати тривають, і існує прагнення використовувати найнижчу ефективну дозу та скоротити тривалість впливу.
У клінічній практиціЦе означає точне регулювання доз інгаляційних снодійних та анестетичних засобів, забезпечення швидкої, але обережної індукції пологів, обмеження використання певних препаратів з більшим депресивним потенціалом на новонародженого перед перетисканням пуповини та розгляд нефармакологічних альтернатив, таких як альтернативні методи лікування де це доречно.
Загальна анестезія та психічне здоров'я після пологів
В останні роки основна увага була зосереджена в аспекті, який традиційно ігнорувався: психічне здоров'я матері після кесаревого розтину під загальним наркозом. Нещодавнє дослідження великої когорти з понад 34 000 жінок показало, що ті, хто отримав загальний наркоз під час кесаревого розтину, мали підвищений ризик післяпологової депресії з потребою в госпіталізації, а також з вищою ймовірністю виникнення суїцидальних або самоушкоджувальних думок.
Гіпотеза, з якою працюють дослідники Проблема полягає в тому, що загальна анестезія запобігає безпосередньому контакту «шкіра до шкіри» та відкладає початок грудного вигодовування – два емоційно потужні моменти, пов’язані з міцнішим зв’язком та материнським благополуччям. Крім того, багато жінок сприймають загальну анестезію як «пропущений» процес пологів, що може бути джерелом розчарування, почуття провини та відчуття втрати контролю.
Це на додаток до інших факторівТерміновість процедури, страх серйозних ускладнень, повільніше та болісніше одужання, а також потенційна відсутність попередньої інформації. Результатом є коктейль емоційної вразливості, який може спровокувати або загострити вже існуючі проблеми з психічним здоров’ям.
Тому автори цих робіт Вони рекомендують, щоб жінці, яка перенесла загальну анестезію під час кесаревого розтину, проактивно пропонували обстеження на післяпологову депресію, психологічну підтримку, допомогу у початку грудного вигодовування та простір для реконструкції історії її пологів разом з медичною командою.
Особливі групи населення: прееклампсія та серйозні невідкладні стани
Жінки з прееклампсією Вони становлять групу високого ризику, в якій вибір типу анестезії є особливо важливим. Популяційні дослідження показали, що в цьому контексті загальна анестезія пов'язана з підвищений ризик інсульту у роки після кесаревого розтину порівняно з нейроаксіальним.
Хоча точна причина до кінця не зрозумілаІснує підозра, що значні коливання артеріального тиску під час індукції, інтубації та екстубації під загальним наркозом можуть сприяти запуску судинних подій у мозку, вже порушених гіпертензією та ендотеліальною дисфункцією, характерними для прееклампсії.
І навпаки, у випадках масивної кровотечі У випадках тяжкої гіповолемії загальна анестезія зазвичай є найбільш гемодинамічно стабільним варіантом, оскільки вона дозволяє уникнути різкої симпатичної блокади спінальної анестезії та дозволяє точніше контролювати артеріальний тиск, внутрішньосудинний об'єм та оксигенацію.
Коротко кажучи, при важких акушерських станах Вибір анестезіологічної методики – це не питання уподобань, а радше баланс індивідуального ризику та користі, враховуючи патологію матері, стан плода, терміновість кесаревого розтину та досвід команди. Загальна анестезія залишається важливою в багатьох із цих випадків.
Препарати, що використовуються при загальній анестезії при кесаревому розтині
Фармакологічна мета кесаревого розтину Це делікатний процес: адекватна седація та анестезія матері, контроль реакції на хірургічний стрес та підтримка гемодинамічної стабільності, водночас мінімізуючи потрапляння ліків до плода та ризик неонатальної депресії.
Класично, тіопентал Тіопентал був стандартним снодійним засобом для швидкої індукції пологів в акушерстві в дозах від 3 до 7 мг/кг. При дозах нижче 4 мг/кг ризик неонатальної депресії низький, але вище 7 мг/кг ймовірність неонатальної асфіксії зростає. Проблема сьогодні полягає в тому, що тіопентал важко отримати в багатьох центрах, а пропофол використовується частіше.
Пропофол – широко використовуваний препаратОднак, його застосування вимагає обережності у вагітних жінок: він має тенденцію викликати дозозалежну гіпотензію та має дещо довший час для досягнення повного ефекту, що може збільшити ризик втрати свідомості під час операції, якщо його не скоригувати належним чином. Порівняльні дослідження показують, що високі дози пропофолу або використання мідазоламу для індукції пов'язані з гіршими балами за шкалою Апгар у новонароджених порівняно з тіопенталом.
Тому багато експертів рекомендують Помірні дози пропофолу (близько 1,5–2 мг/кг) використовуються під час кесаревого розтину, особливо у гемодинамічно крихких пацієнток. Мідазолам, незважаючи на його корисність в інших операціях, має значний рівень трансплацентарного проходження (близько 66%) і може спричинити неонатальну депресію, тому зазвичай його використовують лише після пологів, якщо це необхідно.
Кетамін може бути дуже корисним У вагітних жінок із шоком або вираженою гіпотензією його використовують, оскільки він підтримує артеріальний тиск і серцевий викид. Однак при прееклампсії він може погіршити гіпертензію та тахікардію, а також ускладнити пробудження, якщо виникає серйозна проблема з дихальними шляхами; тому його застосування має бути індивідуальним.
Підтримка анестезії та профілактика інтраопераційного пробудження
Після індукції та інтубаціїПідтримка загальної анестезії при кесаревому розтині зазвичай здійснюється комбінацією інгаляційних анестетиків (севофлуран, ізофлуран) у кисневій суміші та, залежно від випадку, закису азоту, разом з міорелаксантами та анальгетиками, скоригованими залежно від часу пологів.
Мета полягає в досягненні мінімальної альвеолярної концентрації Концентрація галогенованої іонізації, близька до 0,7, достатня для підтримки гіпнозу без надмірного розслаблення матки, яке може збільшити кровотечу. Моніторинг біспектрального індексу (БІС) допомагає підтримувати пацієнтку на відповідному рівні гіпнозу (значення нижче 60), зменшуючи ризик свідомого пробудження.
El праці перед кесаревим розтином Здається, це дещо знижує потребу в севофлурані, можливо, через вивільнення ендорфінів та інших ендогенних речовин з знеболювальною та седативною дією. Це вимагає динамічного коригування концентрації вдихуваного газу на основі клінічної відповіді та показників BIS.
Сульфат магніюЗазвичай використовується при прееклампсії, він знижує потребу в пропофолі та галогенованих препаратах, покращує гемодинамічну стабільність та послаблює реакцію на ноцицептивні подразники. Однак його використання як допоміжного засобу у всіх здорових вагітних жінок не рекомендується через ризик передозування та побічних ефектів; він переважно призначений для пацієнток з тяжкою гіпертензією.
Щодо опіоїдівТакі препарати, як реміфентаніл, дозволяють дуже ефективно контролювати гіпертензивну реакцію на ларингоскопію та інтубацію, особливо у немовлят з прееклампсією. Однак його високий рівень трансплацентарного проходження пов'язаний з пригніченням дихання новонароджених, що часто вимагає реанімації. Тому багато команд використовують його лише у суворо відібраних випадках і завжди після повідомлення неонатолога.
Міорелаксанти та покращене управління дихальними шляхами
Традиційний релаксант на вибір При швидкій послідовній індукції вагітності сукцинілхолін є препаратом вибору завдяки дуже швидкому початку дії та короткій тривалості, що дозволяє відносно швидко відновити спонтанну вентиляцію, якщо виникає сценарій «не вентилювати, не інтубувати».
Альтернативно, рокуроній у високих дозах (1-1,2 мг/кг) забезпечує аналогічні умови інтубації приблизно за 60 секунд. Його головною перевагою сьогодні є те, що його можна майже миттєво усунути за допомогою сугамадексу, що відкриває вихід при серйозних проблемах з дихальними шляхами, але за рахунок вищих економічних витрат.
Рекомендації щодо забезпечення доступності складних дихальних шляхів В акушерстві наполягають на тому, щоб завжди і будь-якою ціною надавати пріоритет оксигенації над інтубацією. У разі невдалої інтубації слід уникати кількох спроб; рекомендується повторна спроба після покращення положення пацієнта, і якщо вона не вдається, переходьте до вентиляції за допомогою маски, за необхідності послаблюючи тиск на перстнеподібний хребець.
Ларингеальні маски другого покоління (Supreme, ProSeal) довели свою ефективність та безпечність як інструмент при планових кесаревих розтинах та як рятівник при складній інтубації, дозволяючи проводити вентиляцію з гарною герметичністю та встановленням шлункового зонда для зменшення ризику розтягнення та аспірації.
Якщо все це не допомагає насичувати пацієнта киснемУ таких випадках слід використовувати методи екстреної допомоги, такі як перкутанна крикотиреотомія та, зрештою, екстрена трахеостомія. Добре навчені протоколи та клінічне моделювання допомагають забезпечити швидке та скоординоване лікування цих рідкісних сценаріїв.
Преоксигенація, положення та маневр Селліка
Перед швидкою послідовною індукцієюПреоксигенація є обов'язковою для вагітних жінок, щоб збільшити безпечний час дихання перед десатурацією у разі труднощів з інтубацією. Її можна проводити з нормальним диханням протягом 3 хвилин з використанням 100% кисню або з вісьмома глибокими вдихами за 1 хвилину, коли час обмежений.
У вагітних жінок та пацієнтів з ожиріннямБуло показано, що напівлежаче положення (близько 30 градусів) покращує функціональну залишкову ємність легень та подовжує час перенесення апное порівняно з положенням лежачи на спині. Тому багато бригад проводять преоксигенацію та, якщо можливо, індукцію анестезії у злегка вертикальному положенні.
Маневр Селліка Тиск на перснеподібний хрящ використовується вже десятиліттями для запобігання регургітації та аспірації шлункового вмісту під час індукції пологів. Однак нещодавні обсерваційні дослідження поставили під сумнів його ефективність і навіть пов'язали його з очевидним збільшенням епізодів регургітації під час індукції.
Незважаючи на суперечки, більшість гідів Вони продовжують рекомендувати тиск на перстнеподібний хребець для швидкої послідовної індукції анестезії у вагітних жінок, який завжди застосовує навчений персонал і припиняє, якщо він перешкоджає вентиляції або інтубації. Також відомо, що він стискає переважно задню частину перстнеподібного хребта, а не сам стравохід.
На додаток до цих заходівБагато країн запровадили як стандартну практику попереднє призначення нечастинокових антацидів, антагоністів H2-рецепторів або інгібіторів протонної помпи для підвищення pH шлунка та зменшення тяжкості потенційного аспіраційного пневмоніту. Хоча докази їхнього прямого впливу на частоту аспірації обмежені, ці втручання вважаються низькоризиковими та потенційно висококорисними.
Інтраопераційне пробудження та безпека матері
«Усвідомлення» або пам'ять про операцію Під час загальної анестезії це рідкісне, але особливо травматичне ускладнення. У загальній популяції його частота оцінюється в межах від 0,1 до 0,2%, але при кесаревих розтинах під загальною анестезією історично захворюваність була дуже високою, і, хоча сьогодні вона різко знизилася, вона все ще вища, ніж при інших видах хірургічних втручань.
Причини є багатофакторнимиШвидка послідовна індукція пологів з коротким часом введення снодійних засобів, обмеження використання галогенованих або опіоїдних препаратів до пологів для захисту плода та фізіологічні зміни вагітності, що змінюють фармакокінетику препаратів.
Використання моніторингу глибини анестезії (BIS) та суворе застосування протоколів мінімальної ефективної дози знизили частоту пробудження усвідомлення після кесаревого розтину приблизно до 0,26%, тобто в сто разів нижче, ніж у попередніх дослідженнях. Незважаючи на це, будь-яку пацієнтку, яка повідомляє про спогади, слід вислухати, задокументувати подію та за потреби надати психологічну підтримку.
Щоб мінімізувати цей ризикАнестезіологи ретельно планують комбінацію та час введення снодійних, інгалянтів та анальгетиків, збільшують концентрацію газу після перетискання пуповини та використовують допоміжні засоби, такі як магній, коли це доречно, завжди підтримуючи гемодинамічну стабільність матері.
Практичний огляд: як організовується загальна анестезія при кесаревому розтині
У реальній практиці багатьох лікареньЗагальна анестезія для кесаревого розтину використовується лише в окремих випадках. Коли дозволяє час, жінку інформують, переглядають її історію хвороби, ретельно оцінюють стан дихальних шляхів (шкала Маллампаті, відкривання рота, рухливість шийки матки, відстань між шиєю та підошвою) та перевіряють наявність усього необхідного обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів.
При екстрених кесаревих розтинахТипова послідовність включає інтенсивну преоксигенацію, положення лежачи на спині з легким нахилом ліворуч, щоб уникнути аортокавального стиснення, швидке введення снодійного (пропофолу або тіопенталу, якщо є) та міорелаксанту (сукцинілхоліну або рокуронію у швидких інтубаційних дозах) з підтримкою тиску в перснеподібному суглобі до повного наповнення манжети трубки.
Початок операції дозволений лише Після перевірки інтубації трахеї за допомогою аускультації та капнографії, галогеновані агенти та вентиляцію регулюють для підтримки материнського pCO2 близько 30-33 мм рт. ст., уникаючи як надмірної гіпервентиляції, так і гіперкапнії, які можуть вплинути на матково-плацентарний потік.
Після народження та перетискання пуповиниДля забезпечення належного контролю болю вводять необхідні опіоїди (фентаніл, морфін, реміфентаніл згідно з місцевим протоколом), а гіпотензію, гіповолемію або розслаблення матки коригують за допомогою рідин, вазопресорів та окситоцинів. Після завершення процедури нервово-м’язову блокаду усувають і планують екстубацію у свідомості пацієнта з відновленими захисними рефлексами.
Весь цей процес вимагає командної роботи. серед анестезіологів, акушерів-гінекологів, акушерок, педіатрів та медсестер, а також безперервна освіта, моделювання кризових сценаріїв та аналіз складних випадків для вдосконалення протоколів та посилення безпеки діади «мати-дитина».
Розглядаючи сукупність доказів та клінічний досвідЗагальна анестезія при кесаревому розтині — це не ворог, якого слід уникати будь-якою ціною, а потужний інструмент, який за умови здорового глузду, навчання та належних ресурсів дозволяє нам справлятися з найкритичнішими акушерськими ситуаціями, зберігаючи при цьому дуже високий рівень безпеки для матері та новонародженого.